Рани знаци поремећаја аутистичког спектра

Постоје чврсти докази који су добијени из ретроспективних и проспективних истраживања да се знаци поремећаја аутистичког спектра могу уочити током прве две године живота (Zwaigenbaum et al., 2013). Ретроспективна истраживања се заснивају на присећању родитеља деце са поремећајем аутистичког спектра о раним атипичним обрасцима понашања. У проспективним студијама, испитаници код којих је утврђен ризик се прате током извесног периода како би се видело да ли ће развити клиничку слику поремећаја аутистичког спектра. До података о раним знацима поремећаја аутистичког спектра истраживачи долазе и путем анализе видео-снимака које су родитељи снимали у периоду раног детињства.

Анализом великог броја ретроспективних и проспективних истраживања која су се бавила проучавањем раних знакова поремећаја аутистичког спектра, Цвајгенбаумова и сар. (Zwaigenbaum et al., 2013) закључују да су међу најреплициранијим раним знацима поремећаја аутистичког спектра одсуство усмерености ка социјалним стимулусима (људима и социјалним догађајима), дефицит заједничке пажње (не користи кажипрст како би указало другима на предмет/догађај од свог интересовања; не прати погледом показани предмет; не доноси предмете другима у циљу показивања), неодазивање на име, репетитивни покретителом, репетитивна и атипична употреба предмета, као и необични обрасци регулације емоција (доминација негативних емоција). Према овим ауторима, у другој години живота је могуће на основу ових знакова јасно разликовати децу са поремећајем аутистичког спектра од деце неуротипичног развоја и деце са кашњењем у развоју друге природе.

Одсуство игара претварања („кобајаги“ игре), затим протодекларативног показивања (не показује кажипрстом другим особама на предмет/догађај од свог интересовања) и усмеравања погледа ка показаном предмету у 18-ом месецу живота, могу бити рани индикатори поремећаја аутистичког спектра (Baron-Cohen et al., 2000). На основу података из ретроспективних студија и истраживања заснованих на анализи видео-снимака Чaварска и Волкмар (Chawarska & Volkmar, 2005) дају детаљан приказ атипичних облика понашања у областима социјалних интеракција, комуникације и стереотипног понашања, на основу којих се у првој, другој и трећој години могу разликовати деца са поремећајем аутистичког спектра од деце неуротипичног развоја и деце са кашњењем у развоју друге природе (видети табелу).

 

Социјалне интеракције

Комуникација

Стереотипни и репетитивни обрасци понашања

Прва година

  • Потешкоће да предвиди узимање у руке
  • Ретко гледа удруге људе
  • Слабо интересовање за интерактивне игре
  • Ретко испољавање емоција према члановима породице
  • Склоност ка осамљивању
  • Неодазивање на име
  • Ретко гледа у предмет који држи друга особа
  • Аверзија према социјалном додиру
  • Ексцесивно стављање предмета у уста

Друга и трећа година

  • Абнормалан контакт погледом
  • Потешкоће социјалног референцирања
  • Снижено интересовање за другу децу
  • Ретка појава социјалног осмеха
  • Ретко гледање других особа
  • Изостанак фацијалне експресије
  • Ретко дељење емоција и задовољства са другима
  • Мањак интересовања за интерактивне игре
  • Ограничена функционална игра
  • Потешкоће са моторном имитацијом
  • Слаба вербална и невербална комуникација
  • Потешкоће у дељењу интересовања са другим особама (нпр. путем показивања кажипрстом, показивања и давања предмета)
  • Ретко одазивање на име
  • Потешкоће са адекватном реакцијом на комуникативне гестове (нпр. на показивање кажипрстом, показивање и давање предмета)
  • Користи друге особе као средства
  • Необична вокализација
  • Необични покрети шакама и прстима
  • Неодговарајућа употреба предмета
  • Репетитивна интересовања/игра
  • Необична сензорна понашања (хипо или хиперсензитивност на звукове, текстуре, укусе, визуелне стимулусе)

 

 

У једном домаћем ретроспективном истраживању, утврђено је да би специфични знаци поремећаја аутистичког спектра у првој години живота могли бити аверзија на додир, неодазивање на име, заинтересованост за одређене сензације и измењен контакт погледом. У другој години живота, знаци који би могли бити рани индикатори аутизма су слабо развијен говор, одсуство или мањак социјалних интеракција, ритуали, стереотипна понашања и интересовања, одсуство имитације и употребе гестова у комуникацији (Милачић-Видојевић, 2007).

Литература:

  1. Baron-Cohen, S., Wheelwright, S., Cox, A., Baird, G., Charman, T., Swettenham, J., … & Doehring, P. (2000). Early identification of autism by the Checklist for Autism in Toddlers (CHAT). Journal of the royal society of medicine, 93(10), 521-525.

2. Chawarska, K.,& Volkmar, F.(2005). Autism in infancy and early childhood. In F. R. Volkmar, R. Paul, A. Klin, & D. Cohen (Eds.) Handbook of autism and pervasive developmental disorders, volume 1: diagnosis, development, neurobiology, and behavior (pp. 223-246). John Wiley & Sons, Inc.: Hoboken, New Jersey.

3. Eikeseth, S. (2011). Intensive early intervention. In J. L. Matson, & P. Sturmey (Eds.) International handbook of autism and pervasive developmental disorders (pp. 321-338). Springer.

4. Milačić-Vidojević, I. (2007). Кako roditelji autistične dece prepoznaju rane promene u ponašanju? Psihijatrija danas, 39 (2), 155-167.

5. Zwaigenbaum, L., Bryson, S., & Garon, N. (2013). Early identification of autism spectrum disorders. Behavioural Brain Research, 251, 133-146.

Данијел Марковић

мастер дефектолог-олигофренолог

Лого-центар за развој и игру

Скрининг поремећаја аутистичког спектра

Скрининг је поступак детекције појединаца у одређеној популацији који су под ризиком за одређени поремећај (Zwaigenbaum, 2011). Америчка национална организација за промоцију здравља Светла будућност и Америчка академија педијатара (Bright futures/The American Academy of Pediatric, 2016) сматрају да би скрининг развојних поремећаја требало спровести у 9-ом, 18-ом и 30-ом месецу живота детета током редовних посета педијатру, а да би скрининг поремећаја аутистичког спектра посебно требало спровести, иницијално у 18-ом, а потом и у 24-ом месецу живота. Скрининг поремећаја аутистичког спектра би требало обавити и на захтев родитеља уколико су забринути за развој детета (Campbell, Scheil, & Hammond, 2016).

Процес скрининга би требало да обухвати два нивоа. На првом нивоу, сву децу из одређене популације би у службама примарне здравствене заштите требало подвргнути рутинском скринингу. На другом нивоу, децу за коју се утврди да су под ризиком, би требало упутити на свеобухватну процену која између осталог подразумева и употребу референтних дијагностичких тестова како би се потврдила или одбацила дијагноза поремећаја аутистичког спектра (Dixon, Granpeesheh, Tarbox, & Smith, 2011).

У даљем тексту биће речи о неколико инструмената који се користе за скрининг поремећаја аутистичког спектра.

Један од најраније конструисаних инструмената је The Checklist for Autism in Toddlers (CHAT, Baron-Cohen, Allen, & Gillberg, 1992). Намењен је скринингу деце на узрасту од 18 месеци. Један део чеклисте попуњавају родитељи, а други део лекар, односно особа која процењује дете на основу непосредне интеракције. Између осталих, садржи и пет кључних ајтема којима се утврђују присуство симболичке („кобајаги“) игре и протодекларативног показивања (дете кажипрстом показује другој особи на предмет или догађај од свог интересовања), затим способности усмеравања погледа ка показаном предмету и иницирања показивања на захтев друге особе. Децу која „падну“ (што значи да наведене способности нису присутне) на свих пет критичних ајтема или на ајтемима који испитују протодекларативно показивање и способност иницирања показивања на захтев, би након месец дана требало поново проценити CHAT-ом. Уколико се поновним скринингом добију истоветни резултати, онда би децу требало упутити на детаљну клиничку процену (Dixon et al., 2011).

The Modified Checklist for Autism in Todllers (M-CHAT, Robins, Fein, Barton, & Green, 2001) je модификована верзија CHAT-а. Користи се за скрининг деце на узрасту од 16 до 30 месеци. Инструмент у потпуности попуњавају родитељи. Међу осталим ајтемима, налазе се и шест тзв. критичних ајтема. Њима се испитују способности попут протодекларативног показивања, усмеравања погледа га показаном предмету, доношења предмета другим особама у циљу показивања, затим одазивање на име, интересовање за другу децу и имитација (Zwaigenbaum, 2009). Уколико дете „падне“ на два или више критичних ајтема, или на било која три, спроводи се додатни интервју са родитељима. Ако се и након тога потврде првобитни резултати скрининга, дете треба упутити на детаљну клиничку евалуацију (Robins, Fein, Marianne, Barton, & Green, 2001).

The Modified Checkilst for Autism in Todllers-Revised/Follow (M-CHAT-R/F, Robins, Fein, & Barton, 2009) је унапређена верзија M-CHAT-а, те стога ова два инструмента имају сличне ајтеме. Намењен је деци узраста од 16 до 30 месеци. Укупан скор у распону од 3 до 7 указује на то да постоји умерени ризик за поремећај аутистичког спектра. Са родитељима ове деце би требало обавити додатни интервју. Уколико и након тога, дете остане у категорији умереног ризика, требало би га упутити на свеобухватну дијагностичку процену. Укупан скор већи од 8 упућује на висок ризик за поремећај аутистичког спектра. Ову децу треба одмах упутити на детаљну дијагностичку процену (Campbell, Scheil, & Hammond, 2016).

The Baby and Infant Screen for Children with Autism Traits (BISCUIT, Matson, Boisjoli, & Wilkins, 2007) је скрининг инструмент који је намењен деци узраста од 17 до 37 месеци. Попуњава га процењивач, на основу разговора са родитељима. Први део инструмента служи за процену ризика за поремећај аутистичког спектра (Dixon et al., 2011). Садржи 62 ајтема којима се испитују постигнућа детета у областима социјализације, вербалне и невербалне комуникације. Такође, утврђује се и присуство репетитивних облика понашања и рестриктивних интересовања (Matson, Hattier, & Williams, 2012). Сву деца која на овом делу инструмента имају 17 поена или више, би требало упутити на детаљну клиничку процену. Другим делом се утврђује присуство коморбидних стања, попут хиперкинетичког синдрома са поремећајем пажње, тикова, опсесивно-компулзивног поремећаја, специфичних фобија и потешкоћа са исхраном и спавањем. Проблематична понашања као што су агресија, дисруптивност, самоповређивање и стереотипије региструју се трећим делом инструмента (Dixon et al., 2011).

Важно је истаћи да се поремећај аутистичког спектра неће дијагностиковати код све деце која имају лоша постигнућа на неком од скрининг инструмената. Познато је да су могући тзв. лажно позитивни случајеви, када свеобухватна дијагностичка процена покаже да дете не испуњава критеријуме за дијагнозу поремећаја аутистичког спектра, иако је током скрининга установљен ризик. Исто тако, могуће је и да се током скрининга за неку децу не установи ризик, а да детаљна дијагностичка процена укаже на присуство поремећаја аутистичког спектра. Некој деци код које је скринингом установљен ризик, касније ће бити дијагностикован неки други развојни поремећај, а не поремећај аутистичког спектра.

Значај ране детекција поремећаја аутистичког спектра је у томе што пружа могућност благовременог укључивања деце у ране интервентне програме (Zwaigenbaum, Bryson, & Gardon, 2013). Метод „чекај“ и „гледај да ли ће се развити поремећај аутистичког спектра“ је неразуман и потенцијално штетан (Koegel, Koegel, Ashbaugh, & Bradshaw, 2014), и никако не би требало да буде опција када се детектује ризик. Рану интервенцију би требало започети и пре постављања коначне дијагнозе (National Research Council, 2001), јер би она требало да буде усмерена више ка третирању присутних атипичних образаца развоја, него ка дијагностичкој категорији (Koegel et al., 2014).

Позитивни исходи ране и интензивне бихејвиоралне интервенције у погледу интелектуалног, социјалног, емоционалног и адаптивног функционисања су доказани у многим појединачним истраживањима и мета-аналитичким студијама (студије које анализирају резултате великог броја истраживања, на основу чега се генерише јединствен закључак) (Eikeseth, 2011). Рани интервентни програми намењени деци са поремећајем аутистичког спектра млађој од 36 месеци, који су засновани на интеграцији развојних и бихејвиоралних приступа доприносе унапређењу развојног коефицијента, адаптивних и језичких способности (Zwaigenbaum et al., 2015).

 

Литература:

1. Bright Futures., & American Academy of Pediatrics (2016). Recommendations for preventive pediatric health care. Retrieved from https://www.aap.org/en-us/Documents/periodicity_schedule.pdf

2. Campbell, J. M., Scheil, K. A., & Hammond, R. K. (2016). Screening methods. In J. L. Matson (Eds.) Handbook of assessment and diagnosis of autism spectrum disorder (pp.65-86). Springer.

3. Dixon, D. R., Granpeesheh, D., Tarbox, J., & Smith, M. N. (2011). Early detection of autism spectrum disorders. In In J. L. Matson, & P. Sturmey (Eds.) International handbook of autism and pervasive developmental disorders (pp. 197-214). Springer.

4. Koegel, L. K., Koegel, R. L., Ashbaugh, K., & Bradshaw, J. (2014). The importance of early identification and intervention for children with or at risk for autism spectrum disorders. International journal of speech-language pathology, 16 (1), 50-56.

5. Matson, J. L., Hattier, M. A., & Williams, L. W. (2012). How does relaxing the algorithm for autism affect DSM-V prevalence rates?. Journal of Autism and Developmental Disorders, 42 (8), 1549-1556.

6. National Research Council (US). Committee on Educational Interventions for Children with Autism (2001). Educating children with autism. Washington, DC: National Academies Press.

7. Robins, D. L., Fein, D., Barton, M. L., & Green, J. A. (2001). The Modified Checklist for Autism in Toddlers: an initial study investigating the early detection of autism and pervasive developmental disorders. Journal of autism and developmental disorders, 31 (2), 131-144.

8. Zwaigenbaum, L. (2011). Screening, risk, and early identification of autism spectrum disorders. In D. G. Amaral, G. Dawson, & D. H. Geschwind (Eds) Autism spectrum disorders (pp. 75-89). Oxford University Press.

9. Zwaigenbaum, L., Bauman, M. L., Choueiri, R., Kasari, C., Carter, A., Granpeesheh, D., … & Pierce, K. (2015). Early intervention for children with autism spectrum disorder under 3 years of age: recommendations for practice and research. Pediatrics, 136 (Supplement 1), S60-S81.

 

Данијел Марковић
мастер дефектолог-олигофренолог

„Лого-центар за развој и игру“